Zamość, dnia .............................
......................................................
(imię i nazwisko)

.........................................................

.........................................................
(adres zamieszkania)

…………………………….……..			PREZYDENT MIASTA ZAMOŚĆ
PESEL/NIP*1

…………………………………..
nr tel. (dobrowolnie)

Wniosek o wydanie zaświadczenia o:

1. figurowaniu/niefigurowaniu* w ewidencji podatników podatku rolnego
za .……………….. rok*,
2. figurowaniu/niefigurowaniu* w ewidencji podatników podatku od nieruchomości 
za ……………..…. rok*,
3. wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego, o powierzchni …….……………........ ha fizycznych, tj. ……………………...…...… ha przeliczeniowych za .………..………….. rok*

w celu przedłożenia w ….………………………………………………………………...…….,
w sprawie ….................................................................................................................................
(należy wskazać interes prawny w urzędowym potwierdzeniu określonych faktów lub stanu prawnego)
lub podanie podstawy prawnej......................................................................................................
(należy wskazać przepis prawa wymagający urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego)

   ……………………………..………………
                              podpis wnioskodawcy

Opłata skarbowa: 17,00 zł za wydanie zaświadczenia.

Nie podlega opłacie skarbowej wydanie zaświadczenia, złożenie pełnomocnictwa m.in. w sprawach:
alimentacyjnych, ubezpieczenia społecznego, ubezpieczenia zdrowotnego, rent strukturalnych, świadczeń socjalnych, zatrudnienia, nauki, szkolnictwa, oświaty pozaszkolnej, ochrony zdrowia, budownictwa mieszkaniowego oraz innych wymienionych w art. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (jednolity tekst Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 z późn. zm.).
Na podstawie załącznika do powyższej Ustawy część II Wydawanie zaświadczeń, pkt 21 pozostałe zaświadczenia, ppkt 11 zwolnione jest z opłaty skarbowej zaświadczenie o wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego (punkt 3 niniejszego wniosku).
* niepotrzebne skreślić
1 Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 
(Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, s. 1); - dalej: „RODO” informuję, że:

1)	Administratorem Państwa danych jest Prezydent Miasta Zamość 
(adres: Rynek Wielki 13, 22-400 Zamość, telefon kontaktowy: 84 677 23 00).
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@zamosc.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydawania zaświadczeń przez organ podatkowy na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa 
(t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2651 ze. zm.), tj. gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO). Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie – co do zasady do czasu wycofania przez Państwa zgody na ich przetwarzanie.
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych
 tj. 5 lat.  Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie – co do zasady do czasu realizacji celu, dla którego zostały zebrane lub wycofania przez Państwa zgody na ich przetwarzanie.
5)	Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie wyrażonej zgody 
(art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
e)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych w związku z ciążącym na Administratorze obowiązkiem prawnym jest obowiązkowe, a ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. Nieprzekazanie danych udostępnianych dobrowolnie pozostaje bez wpływu na rozpoznanie sprawy. 
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych tj. m.in. usługodawcom wykonujących usługi serwisu systemów informatycznych oraz usługodawcom z zakresu księgowości lub doradztwa prawnego, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

Zapoznałem (am) się z klauzulą informacyjną
						…..….…….………………………………
 Data, czytelny podpis