OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta	
			
	     	, dnia	     	roku	
	(miejscowość)				
			
UWAGA:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.	
			
     	
			
CZĘŚĆ A			
			
Ja, niżej podpisany(a),	     	
	(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)	
urodzony(a)	     	w	     	
				
     	
     	
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)	
				
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2017 r., poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:	
I.
Zasoby pieniężne:				
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:	     	
     	
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:	     	
     	
- papiery wartościowe:	     	
		
     	 na kwotę:	     	

II.				
1. Dom o powierzchni:	     	m2,	o wartości:	     	tytuł prawny:	     	
							
2. Mieszkanie o powierzchni:	     	m2,	o wartości:	     	tytuł prawny:	     	
							
3. Gospodarstwo rolne:						
	rodzaj gospodarstwa:	     	, powierzchnia:	    	, o wartości:	     	
							
	rodzaj zabudowy:	     	tytuł prawny:	     	
					
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:	     	
			
4. Inne nieruchomości:		
	powierzchnia:	     	, o wartości:	     	, tytuł prawny:	     	

III.						
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:	
     	
     	
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:	     	
     	
		
z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	

IV.						
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:	
     	
     	
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:	     	
     	
		
z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	
			
V.						
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostki samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:	
     	
     	
     	
VI.						
1. 	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):	
	     	
		
	-	osobiście:	     	
				
		     	
			
	-	wspólnie z innymi osobami:	     	
				
		     	
			
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:	     	
			
	     	

2. 	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem/pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):	
	     	
		
	-	osobiście:	     	
				
		     	
			
	-	wspólnie z innymi osobami:	     	
				
		     	
			
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	
			
	     	

VII.						
1. W spółkach handlowych (nazwa i siedziba spółki):	     	
     	
- 	jestem członkiem zarządu (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	     	
	     	
		
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	

2. W spółdzielniach:		
- 	jestem członkiem zarządu (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	     	
	     	
		
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	
			
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:	     	
     	
- 	jestem członkiem zarządu (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):	     	
	     	
-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	     	
	     	
		
	z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	     	
			
VIII.		
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:	
     	
     	
     	
     	
IX.	
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):	
     	
     	
     	
X.	
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):	
     	
     	
     	

CZĘŚĆ B
						
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:	     	
     	

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):	
1. 	     	
2.	     	
3.	     	
4.	     	

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.	

     	, dnia       roku			
(miejscowość,  	data)		(podpis)